Ce ne sont pas tant les infections qui tuent, mais ce sont essentiellement leurs compli- cations : cirrhoses et hépatocarcinomes. Heureusement, « de très nombreux progrès ont été réalisés dans le diagnostic et les modalités de suivi des hépatites virales », salue le Pr Vincent Leroy, chef du service hépatologie de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil, centre de référence national des hépatites virales (B et C), lors du 3^e forum annuel de la société Siemens Healthineers, début septembre.

L’hépatite C était encore récemment une maladie mal comprise. Alors que 71 millions d’individus sont porteurs chroniques de cette infection virale dans le monde, on parlait encore d’hépatite non-A non-B jusqu’à la découverte du virus en 1989. Une découverte suffisamment importante pour avoir mérité, le 5 octobre dernier, le prix Nobel de physiologie-médecine, décerné au Britannique Michael Houghton et aux Américains Harvey Alter et Charles Rice. Les travaux de ce dernier ont conduit à l’avènement d’un médicament révolutionnaire : le sofosbuvir, qui guérit les patients en 12 semaines.

Des progrès majeurs

Depuis, d’autres antiviraux à action directe lui ont emboîté le pas. La cohorte française Hepather, promue par l’Agence nationale de la recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS), qui compte aujourd’hui plus de 20 000 patients atteints d’hépatite B ou C, montre que ces antiviraux à action directe réduisent l’incidence des complications, des accidents vasculaires et cérébro- vasculaires, des cancers et améliorent la qualité de vie des patients.

Aujourd’hui, on utilise des combinaisons de médicaments qui vont cibler deux enzymes clés du métabolisme du virus, voire les trois principales (en cas de cirrhose notamment), avec l’objectif atteignable d’éradiquer totalement le virus, c’est-à-dire obtenir une guérison complète du patient. Toutefois, le Pr Leroy alerte sur l’attention à porter aux interactions médicamenteuses et sur la nécessité de chercher les éventuelles co-infections au moment du bilan préthérapeutique.

Dans les quelques cas d’échec, une recherche des résistances est à effectuer tout comme un séquençage du virus pour ajuster la durée de la trithérapie ou ajouter d’autres molécules au traitement, la ribavirine en particulier. Subsistent alors quelques très rares malades (1/1 000 ou 10 000) qui se révèlent résistants à tout, et pour qui la seule issue est la transplantation hépatique.

Malgré l’existence d’un plan de prévention national en faveur de l’éradication de l’hépatite C, le chemin est encore long à parcourir. Vincent Leroy signale en effet des écarts importants entre le nombre d’infections, le nombre d’hépatites dépistées, le nombre de patients traités et le chiffre des guérisons. On estime ainsi à 100 000 le nombre de patients encore à traiter en France. D’un point de vue diagnostique, la découverte du virus a aussi rendu possibles les tests sérologiques (tests Élisa de troisième génération). Mais ils ne sont réalisés qu’en présence de facteurs de risque alors que les sociétés savantes préconisent des tests généralisés. Pour répondre au besoin de dépistage des usagers de drogues en intraveineuse, qui ont du mal à venir en hépatologie, le Pr Leroy préconise par ailleurs les tests rapides, sur buvard, qui peuvent être réalisés par les médecins généralistes ou les prescripteurs de traitements opioïdes de substitution. « Les outils sont là », appuie-t-il.

Hépatite B : encore beaucoup de travail

Le virus de l’hépatite B (VHB), virus à ADN, connu depuis plus longtemps, a permis le développement d’une vaccination. Mais on compte aujourd’hui encore entre 240 et 250 millions de porteurs chroniques du virus de l’hépatite B dans le monde, et 20 % évoluent vers la cirrhose. Le VHB est aussi responsable de 75 % des cas de carcinomes hépatocellulaires (CHC) et de la quasi-totalité des cas développés pendant l’enfance. Des cancers responsables de 700 000 décès par an.

En matière de biologie, le spécialiste rappelle l’importance de faire une sérologie delta, la co-infection au virus de l’hépatite D étant présente chez 2 à 5 % des patients en France, et de définir le stade de la maladie¹, même si la classification est complexe et qu’il est possible pour un patient de passer d’un stade à un autre. Une étude de Brouwer et al, publiée en 2016², montre qu’en cas d’antigènes de l’hépatite B (HBsAg) inférieurs à 1 000 UI/ml, il est possible d’espacer la surveillance de la maladie à une visite annuelle. Cette observation a donné lieu à l’une des recommandations publiées cet été par l’Association française pour l’étude du foie (Afef), qui résume de façon plus générale l’utilisation des méthodes non invasives, notamment biologiques, dans le diagnostic et le suivi des maladies du foie³. En revanche, en cas d’ADN VHB >2 000 UI/ml ou de transaminases élevées, chez les plus de 30 ans, un traitement antiviral, par analogues de nucléosides ou de nucléotides, est recommandé. De tels traitements doivent être pris au long cours et ne permettent pas une éradication virale dans la grande majorité des cas, mais ils permettent aux patients de retrouver une espérance de vie similaire à celle de la population générale. « Chez les malades sous analogues, le risque résiduel de CHC (carcinome hépatocellulaire) devient extrêmement faible autour de cinq ans de traitement, souligne le Pr Leroy, mais si une réplication virale persiste, elle est associée à un surrisque de CHC. Il faut donc viser l’indétectabilité de l’ADN du virus ». Il encourage même à aller plus loin encore. Objectif : la perte de l’AgHBs, ce qui correspond à une guérison fonctionnelle du patient. Et pour cela, le professeur préconise un arrêt des analogues, une stratégie qui a fait ses preuves selon les résultats d’une étude de Van Bommel, présentée cet été 2020 au Congrès international du foie. « Cet arrêt induit probablement un rebond de la réponse immunitaire », explique Vincent Leroy.

Ce domaine est en pleine ébullition : « L’avenir est à de nouveaux marqueurs qui vont arriver, mais qui nécessitent encore des développements, comme l’ARN viral. Mais reste aussi à résoudre quelques difficultés pratiques actuelles. Il existe beaucoup de marqueurs et on s’y perd. Sur l’utilisation des tests Hbs quantitatifs notamment : certains CHU les utilisent, d’autres non, et en laboratoire de ville quand on demande un Hbs quantitatif, on obtient souvent un qualitatif… ».

Références

1. European Association for the Study of the Liver, Journal of Hepatology, 2017, vol. 67. 370-398.
2. Brouwer WP et al, Clin Gastroenterol Hepatol, 2016 Oct; 14(10): 1481-1489.
3. AFEF. Recommandations pour le diagnostic et le suivi non invasif des maladies chroniques du foie, juillet 2020.