Les neuropathies périphériques recouvrent un ensemble de troubles fonctionnels d’origine auto-immune qui touchent les nerfs périphériques. Leur prévalence est de 2,4 % en population générale et atteint 8 % chez les plus de 65 ans¹. Les symptômes sont nombreux : sensitifs, musculaires, vasomoteurs ou d’aréflexie. Si la classification initiale repose en partie sur l’examen clinique, l’électromyographie et les études de conduction nerveuse, le diagnostic inclut des examens biologiques en pleine révolution actuellement. Les neuropathies périphériques regroupent les polyradiculo- neuropathies aiguës (les syndromes de Guillain-Barré) ou chroniques (neuropathies multifocales, CANOMAD [pour chronic ataxic neuropathy], syndrome POEMS [polyneuropathies, organomégalies, endocrinopathies, protéines monoclonales et anomalies cutanées] et neuropathies à anticorps anti-MAG [anti-myelin associated protein]), les neuropathies sensitives dys- immunes et les polyneuropathies inflam- matoires démyélinisantes chroniques (PIDC). Le diagnostic tient compte du profil du patient, de la notion ou non d’une infection, centrale dans les Guillain-Barré, et de l’évolution clinique.

Anticorps anti-gangliosides

« Les autoanticorps anti-gangliosides [des glycosphingolipides trouvés essentiellement à la surface des membranes neuronales, N.D.L.R.] ne sont pas novateurs mais sont toujours d’actualité dans les polyradiculo- neuropathies aiguës et chroniques », pointe le Dr Pascale Chrétien, du laboratoire d’immunologie du CHU de Bicêtre lors des Biomed-J 2022. Les IgG concernent les syndromes de Guillain-Barré, sauf l’AIDP (acute inflammatory demyelinating polyneuropathy) qui en représente la forme classique, et les IgM, toutes les neuropathies chroniques. Parmi ces dernières, on peut citer la neuropathie sensitive distale avec des IgM anti-myéline (MAG) ou le syndrome CANOMAD dans lequel on retrouve des IgM contre les gangliosides disialylés. Les anticorps anti-gangliosides se recherchent par immunodot à 4 °C. Un dépistage est d’abord réalisé avec un combiné qui révèle à la fois des IgG et des IgM, que l’on cherchera à discriminer en cas de positivité. « À noter que chez un individu jeune, avec une notion d’infection et des paralysies, le diagnostic de Guillain-Barré est posé sans même la recherche d’autoanticorps, qui est vraiment accessoire », précise la spécialiste.

Dosage du VEGF sérique

Dans le syndrome POEMS, le marqueur crucial est le VEGF-A (VEGF total) sérique. Ce facteur de croissance de la famille des PDGF (Platelet-Derived Growth Factor) est dosé par une technique ELISA, le diagnostic étant posé si le VEGF est supérieur à 1000 pg/ml. « C’est un diagnostic difficile et rare, avec souvent des patients en errance diagnostique. Deux critères obligatoires, associés au VEGF élevé, posent le diagnostic de POEMS : une prolifération lymphoplasmo- cytaire associée à une polyneuropathie sensitive distale assez typique et une maladie de Castelman ou autre. Ce diagnostic devrait être fait rapidement car l’issue peut être fatale », prévient le Dr Chrétien. Le traitement permettra de faire baisser le taux de VEGF-A, qui remontera en cas de rechute.

Neuropathies à anticorps anti-MAG

Cette pathologie présente des IgM monoclonaux dirigés contre la MAG, une protéine de la gaine de Schwann. « Les patients sont majoritairement des hommes de plus de 60 ans avec une atteinte sensitive prédominante, des paresthésies et une ataxie à la marche », détaille le Dr Chrétien. Le tracé de l’électromyogramme est typique avec une démyélinisation et pose le diagnostic. En biologie, la mise en évidence des anticorps anti-MAG se fait par ELISA, plus sensible et spécifique que le western blot, avec un diagnostic pour un taux supérieur à 10 000 BTU. « Il signe une neuropathie à MAG mais il existe certains problèmes : le titre n’est pas corrélé avec la sévérité de la pathologie et il ne permet pas le suivi des patients sous traitement. Il y a aussi une zone d’incertitude pour des taux entre 1 000 et 10 000 BTU, qui peuvent être des positifs faibles ou des faux positifs. » Une publication de 2019² présente l’intérêt d’un dosage des anticorps anti-HNK1 (Human natural killer-1) pour le suivi des neuropathies anti-MAG pendant le traitement.

Neuropathies dysimmunes sensitives et PIDC

Les neuropathies dysimmunes sensitives présentent des anticorps anti-FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3) dans 15 % des cas, des neuropathies des petites fibres essentiellement, dont le diagnostic est établi par une biopsie de la peau. « Récemment, des anticorps anti-AGO1 et AGO2 (famille des argonautes, des protéines qui permettent la dégradation des ARN) ont été aussi décrits³ », signale le Dr Chrétien. Les PIDC sont, elles, des neuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques qui regroupent des patho- logies diverses, d’origine immunologique, d’installation progressive sur plus de deux mois et d’évolution chronique. Le déficit moteur est symétrique, associé à un déficit sensitif et à une absence de réflexes. Des lésions démyélinisantes sont retrouvées et le diagnostic est posé par l’électro- neuro-myogramme avec un ralentissement caractéristique de la conduction et un bloc au niveau de certaines ondes.

« Pour rappel, la conduction au niveau périphérique est très rapide, grâce aux gaines de myéline, et saltatoire de nœud de Ranvier en nœud de Ranvier, qui sont des zones d’amincissement de la gaine de myéline sur les axones. Ceux-ci comprennent le nœud en lui-même, le paranode et le juxtaparanode. On y trouve des protéines intéressantes, comme la neurofascine NF186, la glyomédine (dans le nœud), la contactine 1, NF155, Caspr 1 (dans le paranode), Caspr2 (dans le juxtaparanode), etc. Des anticorps contre ces protéines ont été retrouvés dans 1 à 2 % des cas de PIDC, des formes cliniquement graves⁴ », explique la biologiste. Ces autoanticorps sont recherchés par cell-based essay, sur des cellules marquées, passées en cytométrie en flux. « L’intérêt pronostic est immense car cela conditionne la réponse au traitement. En général les PIDC sont traitées par des immunoglobulines en intraveineuse (Ig IV), actuellement en pénurie. Or les patients avec des anti-NF155, NF186, contactine, ne répondent pas à ce traitement. Il faut immédiatement passer à un traitement par rituximab ou biosimilaire. L’intérêt est donc double, en termes d’épargne d’Ig IV et d’induction du traitement efficace », conclut-elle.

Références

1. Djibril et al., Health Sciences and Disease. 2021;22(8).
2. Delmont et al., J Neurol. 2019 Aug;266(8):1973-1979.
3. Do et al., Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Jul 28;8(5):e1032.
4. Miura et al., Brain. 2015 Jun;138(Pt 6):1484-91 ; Notturno et al., J Neuroimmunol. 2014 Nov 15;276(1-2):207-12.